Les fractures du col fémoral

La fracture du col fémur est l’une des fractures les plus fréquentes en traumatologie. Chaque année, le plus souvent à l’occasion d’une simple chute, plus de 80 000 personnes, dont une majorité de personnes âgées de plus de 70 ans, principalement des femmes, en sont victimes. Le traitement de ces fractures est chirurgical dans la quasi totalité des cas.

Le col du fémur : une structure osseuse très sollicitée lors de la marche 

Le fémur forme le squelette de la cuisse ; son extrémité supérieure, la tête du fémur, qui a la forme d'une sphère, s’articule avec le bassin. Elle est reliée au corps du fémur, la diaphyse, par le col du fémur. Celui-ci est en forme d’arc boutant très solide mais travaille en porte à faux et supporte tout le poids du corps en station debout, à la marche et dans tous les actes effectués en appui sur le membre inférieur.

 

 

Le risque de fracture augmente avec l’âge

La fracture du col du fémur peut toucher les adultes quel que soit leur âge, à la suite d’un accident violent (trottinette, deux roues, voiture, sport etc.), ou à plus faible vélocité chez les personnes âgées (20  à 30 fois plus que les adultes jeunes).

En effet, le col du fémur, comme d'autres parties du squelette, se fragilise avec l'âge à cause de la diminution de la densité osseuse. Dans les cas sévères, on parle d'ostéoporose. Ceci est aggravé par la sédentarité ou certains traitements (cortisone de longue durée), et touche deux fois plus les femmes après la ménopause que les hommes.

Chez les personnes âgées, le risque de chute et donc de fracture peut être majoré par une multitude de facteurs médicaux et non médicaux:

- Troubles visuels (DMLA, perte de l''acuité visuelle..)

- Troubles de l'équilibre (Oreille interne, vertiges..)

- Perte de force musculaire (sarcopénie)

- Troubles neurologiques (séquelles d'AVC, tumeurs..)

- Certains médicaments (dérivés morphiniques, tranquilisants, antihypertenseurs...)

- Prévention insuffisante des chutes: sols mouillés, pièces mal éclairées, ourlets de tapis..

Deux types de fractures

Il existe deux types principaux de fractures du col du fémur selon leur localisation :

Les fractures dites « cervicales vraies » qui touchent le col lui-même (1/3 des fractures)

 

 

 

 

 

 

Les fractures per-trochantériennes (2/3 des fractures du col) situées à la jonction entre le col et la diaphyse.

 

 

 

 

Une situation d’urgence

Dans la majorité des cas, le patient a une impotence fonctionnelle totale : il ne parvient pas à se relever ni à marcher. Il ressent une douleur très vive au niveau de la hanche (pli de l’aine, fesses). On note le plus souvent un raccourcissement et une rotation du membre inférieur, le pied reposant sur le sol par son bord externe. Une hospitalisation en urgence est nécessaire pour confirmer le diagnostic par des radiographies, parfois un scanner si besoin.

Dans le cas de certaines fractures cervicales vraies dans lesquelles le col s’encastre dans la tête du fémur, sans se décrocher, la douleur est moindre. Mais si le patient se plaint d’avoir mal à la hanche, il ne doit surtout pas se relever, au risque que la fracture se complète dans les heures ou les jours suivants.

Un bilan radiologique immédiat dans un service d’urgences hospitalières est là aussi indispensable.  

Une chirurgie systématique et deux types d’intervention

Celle-ci est systématique sauf en cas de contrindication majeure chez certains patients dont l’état de santé est très dégradé (moins de 1 cas pour 100). L’intervention doit être réalisée très rapidement après l’accident pour donner au patient les meilleures chances de récupération et limiter les risques médicaux liés à l'alitement prolongé (infection urinaire, pneumonie, escarres..).

Dans les fractures per-trochantériennes, les micro-vaisseaux assurant l'irrigation sanguine de la tête fémorale n'ont probablement pas été touchés par la fracture, située à distance de leur point d'émergence anatomique.

Ces fractures sont donc le plus souvent réduites et stabilisées par ostéosynthèse (clou centromédullaire ou vis-plaque). 

Réduction et ostéosynthèse

d'une fracture pertrochantérienne

par clou centromédullaire

Dans les fractures cervicales vraies déplacées, les micro vaisseaux irrigant la tête fémorale ont probablement été rompus au moment de la fracture. Les risques de nécrose de la tête ou de non consolidation sont majeurs. Chez les sujets âgés, nous préférons régler le problème une fois pour toutes, et nous optons donc souvent pour un remplacement prothétique de l'articulation (Prothèse intermédiaire ou totale de la hanche).

Dans le cas particulier des patients très jeunes ou en cas de fracture cervicale vraie non déplacée, une ostéosynthèse par vis percutanées ou clou centromédullaire mérite d'être tentée, dans l'espoir d'une reprise suffisante de l'irrigation de la tête fémorale après la fracture, permettant de conserver l'articulation native.

 

 

                     Prothèse partielle ou intermédiaire:                                  Prothèse totale:

                              seule la tête fémorale                                    la tête fémorale et le cotyle

                                    est remplacée                                                   sont remplacés    

Vissage percutané d'une fracture non déplacée

L’objectif primordial de la chirurgie chez le patient âgé est de lui permettre de se lever et marcher le plus tôt possible avec un appui complet.

Les complications précoces (infection du site opératoire, embolie pulmonaire...) sont rares mais graves. 

Les complications tardives : pseudarthrose (non-consolidation de la fracture), nécrose de la tête du fémur, descellement de prothèse nécessitent le plus souvent une réintervention.

La complication la plus grave des fractures du col du fémur avec le grand âge est la dégradation progressive post-opératoire de l’état général avec décompensation des maladies préexistantes.

Dans les cas rares où le patient ne peut pas être opéré pour des raisons médicales, un traitement non chirurgical peut être effectué (mise en traction continue du membre fracturé jusqu'à consolidation) mais les complications liées au décubitus chez un patient déjà très fragile sont souvent gravissimes.

Après l’opération

La rééducation est indispensable après l’intervention. Sa durée varie selon l’âge du patient et sa capacité à récupérer. Elle débute dès le lendemain de l’opération dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologique et consiste essentiellement à faire marcher le patient et à entretenir ses mobilités articulaires .

La rééducation sera souvent longue (trois semaines au moins) pour les patients âgés qui devront non seulement réapprendre à marcher mais aussi retrouver leur autonomie dans les gestes de la vie quotidienne (s’asseoir, se coucher, se lever de son lit, faire sa toilette…). D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée après le séjour en hôpital : soit par un kinésithérapeute à domicile dans le meilleur des cas, soit le plus souvent, dans un centre de convalescence ou un service de rééducation fonctionnelle.

La consolidation osseuse de la fracture est obtenue dans un délai de six à huit semaines en moyenne, ce qui justifie un usage prolongé des cannes. En cas de prothèse, la hanche peut être immédiatement mise en charge, ce qui permet une récupération plus rapide.

À terme, le patient pourra de nouveau marcher, de préférence avec un déambulateur (ou béquilles) pour éviter une nouvelle chute.

Il faut savoir que même en l’absence de complication, la fracture du col du fémur est souvent la source d’une perte partielle d’autonomie, chez les patients âgés.

Après 80-85 ans, et pour les patients qui vivent seuls, la fracture du col du fémur constitue l’une des causes les plus fréquentes de l’entrée dans un EHPAD.

Par contre, un adulte jeune, rapidement autonome avec ses cannes anglaises, rentrera chez lui après un court séjour à l’hôpital et retrouvera ses capacités fonctionnelles une fois la fracture consolidée.

 

Quelques conseils de prévention

En plus d’adapter son domicile pour éliminer les objets au sol susceptibles de provoquer une chute, le premier conseil est de rester actif. Il est ainsi recommandé de marcher tous les jours, ce qui permet de renforcer sa densité osseuse et de conserver une bonne qualité musculaire. Pour la même raison, il est important d’avoir un bon équilibre alimentaire avec des apports suffisants en protéines et en calcium. Après la ménopause, les femmes doivent également faire surveiller leur minéralisation osseuse à l’aide d’examens et, en cas de carence minérale, prendre en traitement approprié.

Pour aller plus loin sur la prise en charge des patients âgés souffrant d’une fracture de la hanche, vous pouvez consulter l’article publié par la Haute Autorité de Santé en cliquant sur le lien suivant:  

(https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2803118/fr/fracture-de-la-hanche-optimiser-la-prise-en-charge-des-patients-ages)

 

Adapté de la fiche d'information de la SOFCOT (société française de chirurgie orthopédique et traumatologique)

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