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HALLUX RIGIDUS
L’hallux rigidus (ou hallux limitus) est le nom spécifique de l’arthrose du gros orteil. Il s’agit d’une maladie dégénérative de l’articulation métatarso-phalangienne, le plus souvent sans cause connue (idiopathique).
L’ANATOMIE
L’hallux (ou gros orteil) est formé d’un squelette osseux constitué d’un métatarsien, prolongé par 2 phalanges. Ces segments osseux sont articulés entre eux par l’articulation métatarso-phalangienne et l’articulation inter-phalangienne.
Ces articulations permettent la mobilité des extrémités osseuses se faisant face :
- Le glissement est facile et indolore grâce au cartilage qui recouvre les extrémités osseuses.
- La stabilité est assurée par à un manchon fibreux, «la capsule», renforcé par des « ligaments ».
- La mobilité est commandée par des tendons, prolongement des muscles de la jambe s’attachant sur les différents segments osseux.
- La sensibilité est sous la dépendance des nerfs sensitifs, terminaison des gros troncs nerveux de la jambe.
LA PATHOLOGIE (LE PROBLEME)
L’hallux rigidus désigne l’arthrose de l’articulation métatarso-phalangienne de l’hallux. Cette arthrose correspond à l’usure du cartilage entre le métatarsien et la phalange à la base du gros orteil. Cette usure progressive entraîne le frottement « os sur os » des surfaces articulaires, sans revêtement de « glissement », produisant ainsi des excroissances osseuses périphériques («ostéophytes » ou « becs de perroquets ») déformant les articulations.
LA CLINIQUE
L’usure du cartilage et la production d’ostéophytes bordant les surfaces articulaires diminuent progressivement les mobilités :
l’articulation métatarsophalangienne perd sa mobilité et s’enraidit. Les extrémités osseuses ne pouvant plus glisser harmonieusement l’une contre l’autre et deviennent de plus en plus douloureuses.
La raideur et la douleur s’aggravent au fur et à mesure ; se manifestant à la marche, lors du déroulé du pas et en flexion du gros orteil. Les excroissances osseuses périphériques (ostéophytes) peuvent devenir
volumineuses et entraîner une gêne au chaussage. Ces excroissances se développent principalement à la partie dorsale (au-dessus) du gros orteil qui reste le plus souvent normalement axé (contrairement à l’hallux valgus).
LE DIAGNOSTIC
Le diagnostic est clinique sur une articulation métatarso-phalangienne déformée par des ostéophytes péri-articulaires et des mobilités limitées et douloureuses.
Les radiographies du pied en charge confirment le diagnostic : disparition du cartilage, sous forme d’un pincement plus ou moins important entre les extrémités osseuses. La présence d’excroissances osseuses (ostéophytes) peut border les surfaces articulaires, et générer des douleurs dans la chaussure.
D’autres examens comme une IRM, un scanner, une scintigraphie peuvent également être demandés en complément.
LES TRAITEMENTS MEDICAUX (NON CHIRURGICAUX)
La douleur peut être traitée par des antalgiques ou des anti-inflammatoires. En début d’évolution, les mobilités articulaires peuvent être entretenues, par de la rééducation.
Dans certains cas, des injections intra-articulaires sont possibles (corticoïdes et/ou viscosupplémentation).
Quand ces mobilités sont plus limitées et trop douloureuses, il est au contraire recherché une « rigidification » articulaire par des orthèses plantaires (semelles réalisées par un pédicure-podologue) ou l’adaptation d’un chaussage plus large et à semelle rigide.
En l’absence de traitement, la maladie évolue vers une limitation importante de la marche et du chaussage : la capacité à passer le pas diminue, l’appui sur l’avant pied devient difficile. Les excroissances osseuses autour du gros orteil entrent en conflit avec la chaussure. Il se forme des « bursites » et des cors qui, négligés, peuvent s’infecter. La bursite infectieuse peut même se compliquer d’« arthrite » (infection de l’articulation) et/ou d’ « ostéite » (infection de l’os) chez les patients les plus négligents ou les plus fragiles (diabétiques, artéritiques…).
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Les interventions (Que peut-on faire ?)
Ils sont proposés après échec des traitements médicaux et/ou podologiques, ou d’emblée en fonction de votre évolution.
Plusieurs interventions permettent de préserver les mobilités articulaires : elles consistent à enlever les ostéophytes péri-articulaires (« arthrolyse ») pour redonner un peu de mobilité et/ou à « décomprimer » l’articulation par des coupes osseuses spécifiques (« ostéotomies ») permettant de remettre en appui des zones de cartilage plus saines.
Parfois, cette conservation des mobilités articulaires se fait par le recours à des prothèses métatarso-phalangienne.
Dans d’autres cas, il pourra vous être proposé un blocage définitif de l’articulation arthrosique : l’arthrodèse métatarso-phalangienne consiste à reséquer les 2 versants articulaires, pour faire consolider les 2 segments osseux dans une position donnée. La déformation articulaire est ainsi corrigée de manière efficace et durable ; la douleur disparaît par résection de l’articulation douloureuse. Ce blocage s’effectue dans une position qui vous est propre, en fonction de la morphologie de votre pied ou de votre mode de chaussage notamment.
➜ CAS DE L’ARTHRODESE METATARSO-PHALANGIENNE
Par contre, les modalités de chaussage peuvent être modifiées, l’articulation inter-phalangienne ne pouvant s’adapter seule et autant qu’avant cette intervention à une diversité importante de hauteur de talon.
Du fait de la résection des surfaces articulaires, cette arthrodèse a également pour effet un léger raccourcissement de la longueur du 1er orteil d’environ 5mm, ne modifiant généralement pas le type ou la pointure de chaussage.
➜ CAS DES PROTHESES METATARSO-PHALANGIENNES
Elles sont de conception plus récente, de matériaux et de formes très divers. Elles permettent le maintien d’une certaine mobilité articulaire, mais ont une durée de vie limitée de par leur usure et leur tenue osseuse. Leur reprise chirurgicale peut exposer le chirurgien à des pertes de substances osseuses problématiques et pouvant parfois nécessiter une greffe d’os (Apport d’os supplémentaire).
➜ CAS DES OSTEOTOMIES DECOMPRIMANTES ET ARTHROLYSES
Le but de ces ostéotomies est de décomprimer et de réorienter l’appui des surfaces articulaires sur des zones de cartilage plus saines. Ainsi, elles permettent de maintenir des mobilités articulaires modestes et peu douloureuses encore quelques années, le temps d’une dégradation plus complète.
Le but des arthrolyses est de retirer les ostéophytes péri-articulaires pour redonner un peu de mobilité et surtout éviter les conflits douloureux avec le chaussage.
Le parcours (Comment se passe mon opération ?)
➜ L’HOSPITALISATION
Votre hospitalisation peut être ambulatoire (une journée d’hospitalisation) ou de quelques jours suivant le type d’intervention, vos pathologies associées ou votre situation médicale et sociale.
➜ L’ANESTHESIE
Une consultation préopératoire avec un médecin anesthésiste-réanimateur est obligatoire. Ce médecin vous expliquera, lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie et à vos problèmes de santé.
Lors de cette consultation, il sera également fait le point sur vos traitements médicamenteux personnels. De nouveaux traitements pourront également être mis en place, que cela soit avant ou après l’intervention. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires etc. Ils comportent bien sûr des risques spécifiques.
L’anesthésie opératoire pourra être locorégionale (anesthésie englobant un segment de membre, de la jambe aux orteils), rachidienne (anesthésie du bassin et des membres en piquant entre deux vertèbres) ou anesthésie générale.
Une transfusion sanguine est rare dans ce type de chirurgie où le saignement est très limité.
➜ L’INSTALLATION AU BLOC
*Au bloc opératoire, vous serez installé à plat dos, parfois légèrement incliné vers le côté à opérer.
*Lors de votre passage au bloc opératoire, ne vous étonnez pas si l’on vous demande plusieurs fois votre identité, le côté à opérer (à votre arrivée, lors de votre installation…) : c’est une procédure obligatoire pour tous les patients ( appelée « check-list de sécurité » et demandée par la Haute Autorité de santé (HAS))
➜ LE DEROULEMENT DE L’INTERVENTION
La durée de l’intervention est de 30min à 1h 30 en fonction du type d’intervention et des gestes associés éventuels. Il faut y ajouter le temps de surveillance en salle de soins post-interventionnelle au bloc opératoire. Un garrot est généralement utilisé, pour interrompre temporairement l’arrivée de sang au niveau de la zone opératoire. Celui-ci peut être mis en place au niveau de la cuisse, de la jambe ou même de la cheville.
L’incision fait moins de 10cm, localisée sur la partie dorsale ou médiale de l’articulation métatarso-phalangienne. Cette incision permettra, sous contrôle de la vue, la mise en place d’une prothèse, le réalisation d’une arthrodèse, ou d’une décompression articulaire.
Dans certains cas d’arthrodèse ou de résection isolée d’ostéophytes, une technique chirurgicale percutanée ou arthroscopique peut être utilisée. La chirurgie percutanée consiste à intervenir sur l’articulation par des incisions de seulement quelques millimètres, à l’aide d’outils spécifiques et sous contrôle de la radiographie. Dans le cas de la chirurgie arthroscopique, il s’agit d’intervenir sur l’articulation par l’intermédiaire d’une caméra guidant les gestes spécifiques du chirurgien.
➜ CAS DES ARTHRODESES
Après ablation des ostéophytes bordant les surfaces articulaires, le chirurgien procèdera à la résection des surfaces articulaires restantes pour mettre en contact les surfaces osseuses de la tête métatarsienne et de la base phalangienne.
La position d’immobilisation dépendra de la morphologie de votre pied et/ou de votre mode de chaussage. Le maintien de cette position de blocage utilisera du matériel opératoire (vis, plaque, broche…) le temps de la consolidation osseuse.
➜ CAS DES OSTEOTOMIES DE COMPRIMANTES ET/OU ARTHROLYSES
Après ablation des ostéophytes bordant les surfaces articulaires (« arthrolyse »), le chirurgien réalisera des coupes osseuses (« ostéotomies ») dont le but sera de décomprimer et/ou de réorienter les surfaces articulaires restantes, pour que l’appui se fasse sur une zone de cartilage plus saine. Ces ostéotomies feront généralement appel à du matériel opératoire (vis, plaque, broche…) le temps de la consolidation osseuse.
➜ PROTHESE METATARSO-PHALANGIENNE
Après ablation des ostéophytes bordant les surfaces articulaires, le chirurgien procèdera, selon les modèles de prothèses, à la mise en place de pièces remplaçant les surfaces articulaires.
➜ LES GESTES ASSOCIES
D’autres pathologies d’avant-pied peuvent être associées à la chirurgie de votre hallux rigidus et être traitées dans le même temps opératoire ; cela peut notamment être le cas de griffe(s) d’orteil(s) (=déformation d’un orteil latéral) ou de métatarsalgies (douleur située sous les métatarsiens du 2nd au 5ème orteils et pouvant avoir différentes causes, justifiant parfois de gestes chirurgicaux supplémentaires).
Au cours de l’intervention, votre chirurgien peut se trouver face à une situation ou à un événement imprévu ou inhabituel imposant des actes complémentaires ou différents de ceux qui étaient prévus initialement.
Une fois réveillé et l’intervention terminée, la démarche de votre chirurgien et les actes réalisés vous seront expliqués.
LE POST OPERATOIRE
➜ LA DOULEUR
Même si des antalgiques forts peuvent être utilisés dans les suites immédiates de l’intervention, le retour à la maison avec des antalgiques simples est la règle.
➜ LA PREVENTION DES PHLEBITES
Des injections d’anticoagulants peuvent également vous être prescrits fonction de votre état de santé et de l’importance de l’intervention.
➜ L’APPUI
L’appui est généralement permis sur une chaussure post-opératoire ou avec un chaussage large pendant les 4 à 6 semaines suivant l’intervention. Chez les patients les plus fragiles, un béquillage pourra être utilisé pour éviter les chutes par maladresse. Ainsi et en général, vous serez autonome dans les activités quotidiennes de votre domicile, mais la conduite automobile ou les activités sportives ne pourront être possibles initialement.
➜ LE PANSEMENT
Le pensement est réalisé avec soins lors de l’intervention selon les habitudes de votre chirurgien et le plus souvent il ne doit pas être modifié. Cependant si des soins sont réalisés à votre domicile, il est important de veiller à l’hygiène de votre cicatrice tant que les fils sont présents et qu’elle n’est pas totalement étanche. L’hygiène des mains est capitale et il ne faut jamais toucher sa cicatrice sans se laver les mains. Veillez toujours à disposer chez vous d’un point de lavage ou d’un flacon de produits hydroalcooliques pour l’infirmière qui réalisera vos soins.
➜ L’OEDEME POST-OPERATOIRE (=gonflement du pied et des orteils)
C'est habituel en chirurgie du pied, et n’est pas une complication. La prise en charge de l’oedème est essentielle non seulement pour atténuer la douleur mais aussi pour améliorer la qualité de la cicatrisation : ainsi, une certaine période de repos, de surélévation et la mise en place d’une contention veineuse (Chaussettes de contention ou Bas à varices) peuvent être utiles. Cet œdème peut durer longtemps (plusieurs semaines, voire plusieurs mois) et ne prête pas à conséquence : il peut obliger à adapter transitoirement les chaussures.
➜ LES CONSULTATIONS POST OPERATOIRES
Les premières consultations portent sur la surveillance de la cicatrisation et de l'état local. Ces consultations seront aussi l’occasion de refaire le point sur les traitements antalgiques et de débuter la rééducation (soit par vous-même, soit chez un kinésithérapeute). Vous serez également guidé pour l’adaptation de votre chaussage.
Les ostéotomies de décompression et les arthrodèses nécessitent un suivi radiologique sur plusieurs mois pour surveiller la consolidation, guider l'abandon d'une immobilisation, ou la reprise de l’appui. Pour les ostéotomies, le suivi sera ensuite régulier pour surveiller la vitesse d’évolution de l’arthrose. Les arthrodèses, une fois consolidées sont généralement stables dans le temps. Par contre, la surveillance clinique s’attachera aux articulations voisines qui vont être plus souvent sollicitées.
Les prothèses nécessitent une surveillance attentive, car il s’agit d’implants dont la durée de vie peut être limitée par des phénomènes d’usure ou de fragilité osseuse.
CE QUE JE PEUX ATTENDRE DE L’INTERVENTION
Le but de l’opération est une diminution des phénomènes douloureux, le retour à une marche normale dans un chaussage habituel.
A 6 semaines post-opératoires un chaussage large et confortable est généralement repris, adapté à l’évolution de votre pied. Un chaussage plus fin est possible, en fonction de votre cas, après plusieurs mois. Une activité sportive légère (natation, vélo d’appartement etc.) est possible à partir de la 6ème semaine post-opératoire. Des sports plus contraignants (footing, randonnées, steps, tennis, …) sont possibles après 3 mois post-opératoires.
Questions fréquentes
« Peut-on opérer les deux pieds en même temps ? »
Il est parfois possible selon les habitudes de votre chirurgien, la technique chirurgicale choisie et le type d’anesthésie réalisée d’opérer les deux pieds en même temps. Parlez-en avec votre chirurgien qui saura vous expliquer et vous conseiller sur ce qu’il est raisonnable de faire dans votre situation.
« Si je suis opéré des deux pieds, ma douleur sera-t-elle plus importante ? mon arrêt de travail plus long ? »
Pour la douleur, le traitement est en général le même et sera adapté à l’intervention réalisée.
En général l’arrêt de travail reste le même, sauf si un évènement imprévu survient (comme par exemple un retard de consolidation de l’os).
« Comment vais-je faire à mon domicile ? »
Selon l’opération réalisée, vous pourrez ou non reposer le pied par terre avec ou sans l’aide de cannes anglaises (béquilles).
Dans le cas de la chirurgie de l’avant-pied, vous pourrez marcher avec une (ou deux) chaussure(s) spéciale(s), prescrite(s) par votre chirurgien. Cette chaussure protège votre pied le temps de la consolidation de l’os, et de la cicatrisation des tissus.
« Que faire si mon pied ou ma cheville redevienne douloureux ou s’il augmente de volume (=œdème) ? »
L’œdème est un signe très fréquent et le plus souvent non pathologique.
Dans certains cas et s’il est associé à une forte douleur, ce peut être le signe d’une anomalie au niveau de la cicatrisation ou sur l’os (déplacement du matériel par exemple).
« Que faire en cas de température ou d’anomalie sur ma cicatrice ? »
Si vous présentez une température élevée (=fièvre) ce peut être le signe d’une éventuelle infection.
Si votre cicatrice, lors des pansements, est rouge, inflammatoire ou présente un écoulement, il faut consulter le plus rapidement possible votre chirurgien, qui saura vous conseiller et mettre en œuvre les traitements adaptés (locaux ou généraux (antibiotiques)).
« Que faire si je ressens une douleur du mollet ou une oppression respiratoire ? »
Ces signes peuvent être liés à l’existence d’un caillot dans une veine (phlébite) ou à une migration de ce caillot vers le poumon (embolie pulmonaire) avec des conséquences possibles graves.
Le risque est plus important si en fonction de l’opération réalisée vous n’avez pas le droit de poser le pied au sol : dans ce cas votre chirurgien vous aura prescrit des médicaments (=anticoagulants) de protection, mais même avec ces traitements le risque n’est pas nul et ces signes doivent vous alerter.
D’une façon générale, tout symptôme nouveau doit conduire à consulter soit votre médecin traitant, soit votre chirurgien, ou en cas d’urgence l’établissement dans lequel vous avez été opéré.
Si vous ne réussissez pas à joindre les praticiens, n’hésitez pas à appeler le centre 15 (SAMU) qui pourra vous orienter
