L’ANATOMIE

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Le tendon d'Achille (tendon calcanéen) correspond au tendon terminal du muscle du mollet (le triceps sural). Il est superficiel, facilement palpable à la partie basse de la jambe et se termine au niveau du calcanéum (l'os du talon).

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Il est entouré d'une gaine de tissu synovial lui permettant de coulisser par rapport au plan cutané et osseux durant les mouvements de flexion/extension de cheville.

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Il présente une zone peu vascularisée donc plus vulnérable située quelques centimètres au dessus de son attache osseuse calcanéenne.

Lors de la contraction du mollet, le tendon d'Achille permet la flexion plantaire du pied. Il assure ainsi la propulsion du pas, la montée sur la pointe du pied ainsi que la foulée lors de la course.

 

Il s'agit du plus gros et du plus résistant tendon de l'organisme compte tenu des forces importantes qu'il doit transmettre.

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LA PATHOLOGIE

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La rupture du tendon d'Achille se produit lors d'un effort dépassant sa capacité de résistance. Cette rupture survient souvent sur un tendon altéré (tendinopathie ou dégénérescence du tendon).

Parfois, cette tendinopathie est connue en raison de symptômes douloureux, mais elle est souvent silencieuse jusqu'à la rupture.

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Certaines fragilités tendineuses peuvent être le fait de maladies comme les rhumatismes inflammatoires, le diabète, l'insuffisance rénale, ou à l'occasion de la prise de certains antibiotiques de la famille des Quinolones. 

 

Le mécanisme entraînant la rupture est plus ou moins violent selon la résistance du tendon : propulsion lors d'un saut ou de la course, réception lors d'un effort sportif.

 

Parfois il peut s'agir d'un effort modéré lors de la vie quotidienne, sur un tendon fragilisé (montée plus ou moins rapide des escaliers, quelques foulées pour attraper un bus, etc.).

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LES TRAITEMENTS NON CHIRURGICAUX

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En l'absence de traitement, la rupture du Tendon d’Achille peut cicatriser, mais avec un tissu cicatriciel de mauvaise qualité (pouvant à nouveau se rompre) et un tendon allongé, ce qui diminue la force du mollet. Dans d’autre cas, il ne se fait aucune cicatrice tendineuse, laissant persister un « vide » tendineux à l’endroit de la rupture.

Le but du traitement (orthopédique ou chirurgical) est de faire cicatriser le tendon par le rapprochement des extrémités tendineuses.

En dehors d’une prise en charge chirurgicale, le « traitement orthopédique » est possible : il consiste en une immobilisation de la cheville en équin (cheville en flexion plantaire mettant ainsi les extrémités rompues en contact) pendant 3 à 4 semaines, avant de remettre progressivement la cheville à 90° de l’axe de la jambe. Ce traitement orthopédique est généralement réservé aux patients les plus âgées, les plus fragiles ou les moins sportifs.

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LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

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Les interventions chirurgicales de réparation du tendon d'Achille peuvent être réalisées sous anesthésie générale, rachidienne (péridurale, Rachi anesthésie, etc.), locorégionale voire parfois locale.

 

Une consultation préopératoire avec un médecin anesthésiste-réanimateur est obligatoire. Ce médecin vous expliquera lors de cette consultation, les modalités et les choix possibles d’anesthésie adaptée à la chirurgie et à vos problèmes de santé.

Lors de cette consultation, il sera également fait le point sur vos traitements médicamenteux. De nouveaux traitements pourront également être mis en place, que cela soit avant ou après l’intervention. Les plus fréquemment utilisés sont des anticoagulants, des antibiotiques, des antalgiques, des anti-inflammatoires, ... Ils comportent bien sur des risques propres.

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L’hospitalisation peut être ambulatoire (une journée d’hospitalisation) ou de quelques jours selon la situation. Ces interventions ne nécessitent en général pas de transfusion sanguine.

L'installation se fait habituellement en décubitus ventral, c'est-à-dire couché à plat ventre. Lors de votre passage au bloc opératoire, ne vous étonnez pas si l’on vous demande plusieurs fois votre identité, le côté à opérer (à votre arrivée, lors de votre installation…) : c’est une procédure obligatoire pour tous les patients, appelée « check-list de sécurité » et demandée par la Haute Autorité de santé (HAS).

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La durée de l’intervention varie selon les techniques et les lésions tendineuses constatées allant d'une vingtaine de minutes à parfois plus d'une heure.

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Lors de l’intervention, un garrot sera peut-être utilisé pour interrompre temporairement l’arrivée de sang au niveau de la zone opératoire. Dans ce cas, celui-ci est habituellement placé au niveau de la cuisse.

Dans le cas des ruptures « aiguës », il est réalisé une suture directe (bord à bord) du tendon permettant de rapprocher les extrémités rompues. Il peut être proposé une réparation à « ciel ouvert » classique, « mini invasive » ou de façon « percutanée » selon les dégâts anatomiques, le délai de prise en charge (entre la rupture et la réparation), l'état général, les facteurs de risque du patient ainsi que les habitudes du chirurgien. Lors de la réparation "à ciel ouvert", il est réalisé une cicatrice en regard de la zone de rupture d'environ 10 cm. La rupture est suturée sous contrôle de la vue.

 

Lors de la réparation "percutanée", les extrémités sont rapprochées par manœuvre externe et elles sont maintenues en place avec un système de type « harpons » introduits par une incision centimétrique et dont les extrémités restent apparentes à la peau. Ce système est retiré à distance lorsque la cicatrisation tendineuse est acquise.

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En cas d'arrachement de l'insertion osseuse du tendon d'Achille sur le calcanéum, celle-ci peut être réinsérée. Du matériel opératoire (broches, vis, ancres, bandelettes…) est très souvent utilisé afin d’assurer le maintien de la réparation. 

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Pour les ruptures anciennes, il est rarement possible d'effectuer le rapprochement des extrémités tendineuses puisque celles-ci sont désormais rétractées. On fait alors appel à des techniques de réparations spécifiques à ciel ouvert. Ces techniques nécessitent une cicatrice plus ou moins étendue selon les lésions et les techniques de réparations utilisées (de l’ordre de 10 à 30 cm).

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En cas de cicatrisation fibreuse et allongée du tendon d'Achille, il peut en être réalisé un raccourcissement avec suture directe des extrémités.

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En cas de rupture persistante avec perte de substance, il peut parfois être réalisé une suture directe des extrémités, mais il est le plus souvent nécessaire d'avoir recours à un transplant (ou greffe).

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LE POST-OPERATOIRE

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Les interventions sur ruptures aiguës sont généralement réalisées dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire. Les interventions pour réparation de ruptures négligées sont le plus souvent réalisées en hospitalisation conventionnelle de quelques jours.

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Les premières consultations portent sur la surveillance de l'état local. Elles dépisteront les problèmes de cicatrisation, fréquents en raison de la fragilité cutanée de la peau en regard du tendon d'Achille. En cas d'immobilisation et selon le type d’intervention réalisée, la position de la cheville pourra être modifiée au bout de quelques semaines.

A l’issue de la période d'immobilisation ou parfois d'emblée en son absence, il peut être utilisé une talonnette de hauteur progressivement dégressive pour protéger la réparation tendineuse en soulageant la traction sur le tendon réparé.

Les consultations ultérieures permettent de surveiller et d’intensifier le protocole de rééducation, différent selon le type d'intervention réalisé. Ces protocoles comportent des étapes définies à respecter impérativement (travail contre résistance, montée sur pointe de pied, course, …) pour assurer une récupération optimale et éviter une re-rupture du tendon réparé par un excès de sollicitation prématuré.

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Les consultations de contrôle feront également le point sur l'évolution de la mobilité de la cheville, les modifications des douleurs tendineuses résiduelles, l'opportunité de réaliser des orthèses plantaires ou de modifier le chaussage pour soulager le tendon d'Achille dans la vie quotidienne et parfois les activités sportives.